問診票

どちらの医院の診療をご希望ですか？ (必須)
いがらし歯科医院(下岡本町/028-673-6661)いがらし歯科イーストクリニック(平松本町/028-611-3085)

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会社員自営業公務員パート・アルバイト学生・園児主婦・夫無職その他

当院をお知りになったのは？(必須)
知人の紹介他の医療機関からの紹介状ホームページ医院の前を通ってその他
＊知人・医療機関からの紹介については下記に記載してください

1.来院された理由（チェックを付けてください）
痛い所がある揺れている黒い所がある詰め物がとれたしみる(冷・熱)入れ歯を治したい歯を白くしたい歯茎が気になる歯石を取りたい矯正の説明を聞きたいインプラントの説明を聞きたいその他
＊その他の来院理由

2.痛むところはありますか？無い場合は無記入にしてください（チェックを付けてください）
歯歯茎あごその他
＊その他の痛むところ

3.歯科治療経験はありますか？無い場合は無記入にしてください
最終歯科治療年月

4.麻酔注射をされたことはありますか？その時のご気分は？無い場合は無記入にしてください
なんともない悪くなった

5.下記の病気にかかったことがありますか？ある方は記入してください。ない場合は無記入にしてください
いいえはい
高血圧性疾患心臓（虚血性心疾患/不整脈/心不全/ペースメーカー/その他)脳血管疾患糖尿病てんかん甲状腺喘息腎臓胃・腸すい臓肝臓（B 型/C 型/その他）血液疾患婦人科系疾患アレルギー

・アレルギー
・その他

6.現在、通院している病院名を記載してください。通院していない場合は無記入にしてください
病院名1

病名1

服用薬

病院名2

病名2

服用薬

その他

7.医師、歯科医師から使用する際に注意するように言われた薬、または市販薬で副作用が出たことはありますか？ある場合は記入してください。無い場合は無記入にしてください。
薬名

症状

8.日常生活で該当することはありますか？
＊半年前に比べて堅いものが食べにくくなったはいいいえ
＊お茶や汁物等でむせることがあるはいいいえ
＊口の乾きが気になるはいいいえ

9.女性の方にお伺いします。現在、妊娠していますか？
はいいいえわからない授乳中

10.40才以上の方にお伺いします。この１年間で特定健診または高齢者健診を受けましたか？
はいいいえ

11.マイナ保険証をご利用の方にお伺いします。診療情報取得(お薬手帳等の情報)に同意いただけますか？
同意同意しない(同意いただけない場合でも治療の不利益になることはありません)

12.治療費用に関して
保険の範囲で治してほしい保険がきかない場合はある程度費用をかけてよい医師と相談して決めたい

13.喫煙していますか？
喫煙しているしていない

14.その他ご要望などありましたらご記入ください

当医院に対して個人情報の送信に同意いたします。

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