往診問診票

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性別 (必須)男女無回答
生年月日 (必須)
年齢
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治療依頼者（ご家族等）氏名
患者との関係（続柄）
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メールアドレス (必須)

一ヶ月分の治療費をまとめて、治療月の翌月に請求書を送付いたします。
お支払いは、振り込みまたは医院に直接来院をお願いいたします。
請求書送付先治療依頼者（上記）施設・病院（代理で支払いに来院される場合のみ）その他→以下ご記入ください

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診断名
既往歴
【アレルギー・副作用歴】
医薬品アレルギー（ある場合は有にチェックして下記のテキスト欄にご記入ください）
無有

食品アレルギー （ある場合は有にチェックして下記のテキスト欄にご記入ください）
無有

医薬品副作用 （ある場合は有にチェックして下記のテキスト欄にご記入ください）
無有

体質上の注意事項 （ある場合は下記のテキスト欄にご記入ください）

【介護の状況】
要介護・要支援認定自立要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5
主介護者配偶者子孫その他
主介護者がその他の場合ご記入ください

【食事】
食事形態普通食きざみつぶしミキサーその他
食事形態がその他の場合ご記入ください

経管栄養無経鼻胃瘻その他
食事形態がその他の場合ご記入ください

【患者さんの状況】
［聴力について］
聴力（右側）問題なし大声なら可聞こえないその他聴力（右側）の状態がその他の場合ご記入ください

聴力（左側）問題なし大声なら可聞こえないその他
聴力（左側）の状態がその他の場合ご記入ください

［視力について］
視力 （右側）問題なし僅かに見える見えないその他
視力（右側）の状態がその他の場合ご記入ください

視力 （左側）問題なし僅かに見える見えないその他
視力（左側）の状態がその他の場合ご記入ください

発語問題なし単語のみ音のみ発語なしその他発語がその他の場合ご記入ください

コミュニケーション問題なし僅かに取れる日による取れないその他
コミュニケーションがその他の場合ご記入ください

会話の理解度問題なしある程度理解できている理解できていないその他
会話の理解度がその他の場合ご記入ください

移動自立介助車イス寝たきりその他
移動がその他の場合ご記入ください

感染症の有無無Ｂ型肝炎Ｃ型肝炎ＨＩＶその他
感染症がその他の場合ご記入ください

精神状態安定不安定不明
服薬についてある場合はご記入ください

麻痺についてある場合はご記入ください

洗口（うがい）できるできない
義歯持っていない使っている持っているけど使用していない
その他ご要望などありましたらご記入ください

施設・医療機関名
担当者名
郵便番号 (必須)
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市区町村以降の住所 (必須)
電話番号(必須)
FAX番号