スペシャルニーズ調査票

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体重(kg)
血液型RH+-
ABABO

障害名（チェックを付けてください）
知的能力障害自閉スペクトラム症てんかん脳性麻痺その他
その他診断名があれば記載してください
感染症がある場合記載してください
アレルギーがある場合記載してください
既往歴などあれば記載してください
現在治療中の病気や、服用されている薬がある場合以下に記載してください
疾患名(1)
薬剤名(1)
いつから？(1)
疾患名(2)
薬剤名(2)
いつから？(2)
その他
かかりつけ病院
主治医
来院方法徒歩車(自家用車)バスタクシー
所要時間(分)
同伴予定者
家族構成
各種手帳無有
手帳種別身体障害者手帳療育手帳精神障害者保健福祉手帳
歯科治療の経験(ありの場合次のフォームでいつ頃からを記載してください)無しあり
いつごろから？
その他、事前に知らせておきたい事項